Jelenlegi LOTO kérdések
2016-ban megjelent egy jelentés, miszerint az iparban, a top 10 szabályszegésben ötödik helyen van a LOTO szabályok megszegése, sőt, ami még sokkolóbb, hogy a top 10 szándékos szabályszegés listáján második helyen végzett. Ez utóbbi egyértelműan az emberi mulasztások, mint fő hibaforrásokra utalnak.
Gyakoriak a pszichológiai okok, kihagyott lépések a biztonsági folyamatban, dolgozók nem olvassák el a címkéket és egyéb jelzéseket, tájékoztatókat, alternatív módszerrel akarják megoldani a feladatot, nem veszik komolyan a lehetséges veszélyt, kommunikációs-, felügyeleti- és koordinációs hibák – főleg alvállalkozók alkalmazása esetén, - auditok- vagy azok dokumentálásának a hiánya.
A gondok a tréningek hiányára és a szabályok megszegésének büntetlenül hagyására reflektálnak, mivel nincs megfelelő felügyelet és utánkövetés. Elemzők szerint a LOTO rendszer bevezetésével egyidőben egy biztonsági bizottság felállítása is javasolt, ami felügyeli az implementálást. Emellett egy ön-ellenőrző csekklista alkalmazása még célszerű a gyártósorok mellett, hogy kihozzák a maximumot a LOTO programokból.
A LOTO rendszer elgondolása – sok szervezet esetén - ignorálja a potenciális emberi hibákat, mint például a figyelmetlenséget. Az emberi oldal figyelembe vétele segíthet egy hosszú-távú pragmatikus beavatkozást, a devianciák csökkentését, amire a statisztikai adatok alapján nagy szükség van még mindig.
Helyzetfelismerés és LOTO
A helyzetfelismerési perspektíva (situation awareness perspective) arra keresi a választ, hogy mi történik valójában, illetve hogy azt, ami történik mért nehéz meglátni és megérteni az érintettek –egyén, csapat vagy az egész menedzsment - szemszögéből. A különböző SA modellek segítik a stratégiai döntések előkészítését, komplex és dinamikusan változó rendszerek, gyártók esetén, ahol nehéz észrevenni, hogy pontosan hol a hiba a folyamatban.
Ez jellemző virulens iparágakra, ahol egy cég számtalan tevékenységet végez vagy integrál (pl. autóipar). Az helyzetfelismerés a következők egységét jelenti: a környezet releváns elemeinek érzékelése egy adott térben és időben, azok megértését és jövőbeli – rövid távú -állapotuk előrejelzését. Egy helyzetről való tudásunk állapotát jelenti ez három szinten; 1: információk foszlányok; 2: azok kölcsönös összefüggései (interdependenciák); 3: azok jelentőségei a végcél szempontjából.
Ez a gondolatmenetet sok célból vethetik be a gyakorlatban: operátori interfészek fejlesztéséhez, automatizációhoz, tréninghez, kritikus biztonsági protokollok kidolgozásához például a légiközlekedésben, erőművekben, de sok további nehézipari gyárban is. A helyzetfelismerési modell segít beépíteni az emberi tényezőt a LOTO rendszer sikeressége érdekében.
Kutatási eredmények
Az összegyűjtött és elemzett adatokból kódokat hoztak létre, amiket alkategóriákba tömörítettek, amik egy-egy LOTO mozzanatot vagy emberi aspektust fednek le. A kategóriákat és az ok-okozati összefüggéseket a lenti táblázatban foglalták össze. Minden osztálynak van definíciója, leírása és döntési szabálya. A kódok reflektálnak egy-egy tervezési vagy emberi hibára.
Javaslatok
A kutatók első konklúziója, hogy a jelenleg elismert és elfogadott ipari sztenderdek elégtelenek, sokkal pragmatikusabb és ember-központú megközelítés szükséges. A helyzetfelismerési módszer segíthet azonosítani a különböző problémákat, illetve statisztikai módszerekkel kiegészítve azok súlyát is – lehet, hogy több tényező összjátéka okozott egy balesetet, de lehet, hogy nem a biztonsági puffereké, hanem pusztán a szerencse műve, hogy nem történt baj.
A LOTO rendszer a karbantartási munkák biztonságosabbá tételét mindenképpen javítja, de a releváns információk megfelelő időben és helyen történő kommunikációja és komolyan vétele nélkül – ami viszont már nem a LOTO-t telepítő alvállalkozó feladata – nem lehet kihasználni a mechanika potenciálját. A fenti táblázat alapján az elemzők a következő javaslatokat fogalmazták meg.
- 1.) Információk integrálása; az információkat úgy kell tálalni, hogy az érintettek ismerjék a végső célt, nem elég, ha tisztában vannak a technikával és utasításokkal. Ha ez megvan, akkor könnyebb átlátni az összefüggéseket a LOTO-n belül is és hogy az, hogyan függ össze az egyes kollégák saját feladatkörével. Ha esetleg ellentmondó utasítások érkeznek, akkor a végső szándék tudatában el lehet dönteni, hogy melyik a hatályos. Az információ-áramlás szervezettsége azért is fontos, mert az idő nyomására nő a hibalehetőség és a szabályszegések esélye.
- 2.) Konzisztencia és sztenderdizálás; a nem egységes jelzések hiánya félreértésekhez vezet. Az információk átadása és a különböző kódolások (színek, rövidítések, illusztrációk, stb.) konzisztensek kell, legyenek. Nem feltétlenül a legrövidebb jelzések a legjobbak, hanem azok, ahol nincs ellentmondás, tehát logikus a séma, amit megérteni és memorizálni is könnyebb.
- 3.) Explicit információk; világos, egyértelmű utasításokra van szükség. Ennek a hatékonysága, vagy elégtelensége mérhető a dolgozók kommentjei és kérdéseinek száma alapján. Például, ha egy gép le van állítva, ne legyen kérdés, hogy az szándékos-e, hanem azonnal legyen valahogy indikálva, hogy karbantartás folyik és nem csak lefagyott a gép szoftvere. Bármi normál ügymenettől való eltérés okát jelezni kell.
- 4.) Kontextus megértése és megértetése: ide sorolandó a LOTO exact célja és a környezeti veszélyek. Ez a pont hasonlatos az elsőhöz kiegészítve a transzparenciával és láthatósággal. A manuálisan elhelyezett jelzéseknek összhangban kell lenniük a szabad szemmel látható és érzékelhető állapottal. Tehát, amit mondanak nekünk és látunk, ne legyen ellentmondásban, sőt a legjobb, ha egyikből nyilvánvalóan következik a másik.
- 5.) Adekvát folyamatok és valid információk; lejárt parancsok és elavult jelzések, még ha nem is vezetnek közvetlenül veszélyhelyzethez, csökkentik hosszú távon a komolyan vehetőségét az egész procedúrának. A naprakész információk - és csak azok - biztosítása egy bürokratikus felesleges mozzanatnak tűnhet, de dinamikus és komplex hálózatok esetén elengedhetetlen.
- 6.) Kommunikációs struktúra fejlesztése; mind az öt megelőző pont lényegében a kommunikáció, koordináció és holisztikus nézőpont fontosságára hívja fel a figyelmet, más-más eszközökkel. Az időszerű, pontos és egyértelmű információ mindennek az alapja. Ez kiegészülve a technikai felkészültséggel és fegyelemmel, figyelemmel jogosan állítható, hogy a LOTO rendszer méltán a világ egyik legelterjedtebb ipari biztonságtechnikai rendszere.